Informacija pacientui prieš dubens dugno raumenų ištyrimą

Ką pacientui svarbu žinoti prieš išplėstinį fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo dubens dugno ištyrimą?

Dubens dugnas – kas tai?

Dubens dugnas apima odą, išorinius organus, raumenis, fascijas, raiščius, nervus ir kraujagysles. Jis uždaro apatinę kaulinio dubens angą. Štai išsamiau:

• • Raumenys: dubens dugne yra daugybė raumenų, kurie atlieka įvairias su judėjimu, pusiausvyra, sąnarių stabilizavimu susijusias funkcijas. Jie taip pat užtikrina šlapinimosi ir tuštinimosi kontrolę bei seksualinę funkciją.
  • Fascijos ir raiščiai: šios struktūros padeda palaikyti vidaus organus, jų tinkamą padėtį, taip pat yra raiščių, fascijų, kurios suteikia stabilumą dubens srities sąnariams.
  • Nervai: dubens dugne yra nervų, kurie kontroliuoja raumenų, vidaus organų (šlapimo pūslės, gimdos/prostatos, tiesiosios žarnos ir kt.) veiklą bei perduoda jutimus iš šios srities.
  • Kraujagyslės: maitina dubens dugno audinius ir užtikrina jų veikimą.
  • Poodinis audinys ir oda: apsaugo vidaus struktūras ir yra tiesioginis kontaktas su aplinka.
  • Išoriniai lytiniai organai taip pat priskiriami dubens dugnui, užtikrina seksualinę ir reprodukcinę funkcijas.

Iš priekio dubens dugną sudaro gaktinės sąvaržos apatinė dalis, iš nugaros – stuburgalis (kartais vadinamas „uodegikauliu“), o iš šonų – sėdynkauliai. Taigi dubens dugnas yra sudėtinga sistema, esmingai būtina normaliam kūno funkcionavimui.

 

Kas atlieka dubens dugno klinikinį tyrimą?

Dubens dugną tiria įvairūs specialistai, kurie dirba su jo sutrikimais: urologai, ginekologai, proktologai, neurologai ir kt. Detalus funkcinis dubens dugno raumenų (DDR) ir fascijų ištyrimas yra fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) gydytojo kompetencija. Daugelyje vakarų šalių išsamaus DDR funkcinio testavimo kompetencijos priskiriamos ir kineziterapeutams, besispecializuojantiems DDR disfunkcijose pagal atitinkamai papildytas mokymo programas. Lietuvoje, be papildomų kvalifikacinių mokymų kineziterapeutai kol kas negali išsamiai testuoti giliųjų dubens dugno raumenų, nes šių kompetencijų neįgijo profesinę kvalifikaciją teikiančių studijų metu. Vis dėlto, visi kineziterapeutai, dirbantys Lietuvoje, gali labai padėti dubens disfunkcijose besispecializuojančiam FMR gydytojui ir pacientui, papildant klinikinį ištyrimą kompetentingai įvertinant funkciniais ryšiais su DDR susijusių kitų raumenų būklę. Labai dažnai FMRG pasitelkia kineziterapeutus gydant pacientus sergančius dubens disfunkcijomis, nes jų indelis gali būti esminis gerinat paciento būklę, mažinant sutrikimų sunkumą.

Dubens disfunkcijose besispecializuojantis FMR gydytojas tirdamas dubens dugną įprastai savo kompetencijos ribose vertina visas dubens dugno struktūras, daugiausiai dėmesio skirdamas funkciniam dubens dugno raumenų, fascijų, randų, audinių paslankumo ir skausmingumo testavimui, valingos ir nevalingos dubens dugno raumenų veiklos kokybės vertinimui. O jei tyrimo metu nustato ar įtaria odos, lytinių organų (išorinių, vidaus), tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės, šlaplės, dubens nervų, kraujotakos pažeidimus reikalaujančius detalesnio specializuoto ištyrimo, vertinimo ir/ar gydymo, nukreipia pacientą tolimesniam ištyrimui ir diagnozės tikslinimui atitinkamiems gydytojams specialistams.

Kada tikslingas detalus dubens dugno raumenų klinikinis tyrimas, išsamus funkcinis testavimas?

Nuodugnus dubens dugno raumenų, jų funkcijų išplėstinis vertinimas įprastai tikslingas:

• tais atvejais, kai atsiranda dubens disfunkcijoms būdingi simptomai (pvz., šlapimo nelaikymas, ar atvirkščiai,-apsunkintas tuštinimasis, šlapinimasis, skausmingi lytiniai santykiai, erekcijos/ejakuliacijos sutrikimai, lėtinis dubens srities skausmas ir pan.). Tokiais atvejais tyrimas atliekamas siekiant patikslinti galimus įvairius dubens dugno raumenų valingos ir nevalingos kontrolės sutrikimus, kurie gali būti pagrindinė minimų sutrikimų priežastis, ar šiuos sutrikimus sunkinantis veiksnys.
• kai kiti su dubens disfunkcijomis dirbantys specialistai (ginekologai, urologai, proktologai, neurologai ir kt.) nustato ar įtaria galimas dubens dugno raumenų disfunkcijas, kurios prisideda prie paciento dubens srities ligų/simptomų atsiradimo/progresavimo bei numato, kad reabilitacinis gydymas gali lengvinti paciento būklę, gerinti ligos prognozę, gyvenimo kokybę. Pavyzdžiui, yra žinoma, kad dalį patiriamo skausmo, apsunkintų tuštinimosi funkcijų, sergant endometrioze, ar hemorojumi, išangės įplėša lemia dubens dugno raumenų disfunkcijos ir/ar randiniai, sąauginiai procesai, kuriuos galima lengvinti fizinės medicinos ir reabilitacijos priemonėmis.
• po gimdymo. Detaliai ištyrus dubens dugno raumenis, randinius audinius (jei gimdymas buvo atliekant Cezario pjūvį ir ypač patyrus dubens dugno traumas kai taikyta tarpvietės įkirpimas (epiziotomija), ar buvo patirta tarpvietės plyšimas), galima taikyti individualizuotas, gerą dubens dugno raumenų funkciją greičiau atkuriančias reabilitacijos intervencijas, skatinti audinių gijimą, minkštinti randus ir tuo būdu laiku sumažinti riziką dubens dugno raumenų disfunkcijų vystymuisi, progresavimui ateityje. O jei po ištyrimo nustatomos disfunkcijos, anksčiau paskiriamos tikslingos gydymo ir reabilitacijos priemonės, kurios gali ženkliai lengvinti moterų savijautą pogimdyminiu laikotarpiu, padėti lengviau, greičiau atsikurti seksualinei funkcijai, dubens srities sveikatai, gyvenimo kokybei. Įprastai šis tyrimas atliekamas praėjus ne mažiau nei 6 savaitėms po gimdymo, nebent dėl tam tikrų svarbių aplinkybių, gydytojai akušeriai ginekologai, ar kiti gimdyvę besirūpinantys gydytojai nusprendžia pacientę FMRG konsultacijai nukreipti anksčiau.
• užsitęsus dubens srities skausmui po įvairių dubens srities traumų (stuburgalio („uodegikaulio“) sumušimai, lūžiai, kitų dubens kaulų lūžiai ir pan.), ypač kai nėra pakankamo atsako į įprastai taikomą gydymą.

Apibendrinant, detalus dubens dugno raumenų tyrimas fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui padeda objektyviau nustatyti konkrečiu atveju vyraujančius dubens dugno raumenų/fascijų/raiščių, dubens srities inervacijos, kraujotakos funkcijų sutrikimus ir individualizuotai parinkti tinkamesnes reabilitacinio gydymo strategijas. Kitiems gydytojams specialistams toks paciento ištyrimas suteikia papildomų žinių apie paciento dubens srities sveikatą. Kai nėra kontraindikacijų atlikti tyrimą, ar kitų aplinkybių dėl ko šis tyrimas neįmanomas, fizinės medicinos ir reabilitacijos specialistų išsamus dubens dugno raumenų klinikinis ištyrimas vis dažniau laikomas „auksiniu standartu,“ ir „privaloma“ paciento, kenčiančio nuo dubens dugno disfunkcijų ištyrimo dalimi prieš pradedant reabilitaciją, o kai kada ir prieš priimant sprendimus dėl kitų specialistų numatomų gydomųjų intervencijų dubens srityje.

 

Kokiose situacijose fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas dažniausiai nuspręs neatlikti išplėstinio dubens dugno klinikinio tyrimo?

Dažniausios kontraindikacijos (priešparodymai) dubens dugno tyrimui atliekamam fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo:

• kritiškai nestabilus pacientas(tiek mediciniškai, tiek emociškai ar psichologiškai) bei nebendradarbiaujantis pacientas;
• neprieinamumas informuotam sutikimui;
• fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo kvalifikacijos atlikti tokį ištyrimą trūkumas;
• aktyvi dubens, lytinių takų infekcija,
• sunkios eigos kitos tarpvietės odos ligos;
• aktyvus lytinių organų, dubens onkologinis susirgimas.

Kiti atvejai, kai nesant svarbių aplinkybių įprastai susilaikoma nuo vidinės apčiuopos (per makštį/išangę):

• mažiau 6 savaitės po gimdymo, ar chirurginių intervencijų dubens srityje,
• vaikams ir paaugliams,
• menstruacijų metu,
• nėštumo metu (ypač kai nustatytos galimos tam tikros rizikos, pavyzdžiui, kai akušeriai-ginekologai nurodo susilaikyti nuo lytinių santykių nėštumo metu ir kt.).

Tokiais atvejais įprastai ieškoma saugesnių kitų alternatyvų (pavyzdžiui, pasitelkiamas funkcinis dubens dugno raumenų ištyrimas echoskopu, ar naudojama paviršiaus elektromiografijos metodas ir/ar kitos alternatyvos).

Kai kuriais klinikiniais atvejais fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas gali nuspręsti atidėti išsamų dubens dugno tyrimą kol pacientas(-ė) bus pirma apžiūrėtas(-a) urologo/proktologo ar ginekologo.

 

Kaip fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas atlieka dubens dugno klinikinį tyrimą?

Į FMR gydytojo atliekamą dubens dugno klinikinį ištyrimą įeina:

• Apžiūra: apžiūrima tarpvietė, lytiniai organai, vertinama odos, gleivinių būklė, stebima, ar nėra asimetrijų, dubens organų iškritimo požymių, tiriama nevalinga raumenų veikla kosulio metu, stebima dėl šlapimo ištekėjimo sukosėjus, vertinami tarpvietės audinių poslinkiai stanginantis, valingai sutraukiant dubens dugno raumenis (jei pacientui(-ei) pavyksta) ir, esant galimybei, valingo DDR sutraukimo/atpalaidavimo kokybė ir kt.
• Jutimų ir fiziologinių refleksų vertinimas – tiriami paviršiniai odos jutimai bei varpos/klitoriaus (bulbokavernozinis refleksas) ir anokutaninis refleksas – t.y. ar išgaunamas nevalingas dubens dugno raumenų susitraukimas sudirginus atitinkamas sritis. Padeda įvertinti, įtarti galimus raumenų inervacijos sutrikimus.
• Apčiuopa – gydytojas apčiuopos metu naudos medicinines pirštines infekcijų kontrolei užtikrinti, taip pat, jei bus atliekama vidinė apčiuopa, bus naudojamas vandens pagrindo lubrikantas. Įprastai tyrimo metu vykdoma tiek aplinkinių dubens struktūrų apčiuopa (pvz.: pilvo raumenų, juosmens, sėdmenų, kojų raumenų, apatinių galūnių sąnarių, sąvaržos, ir kt. struktūrų, pagal indikacijas), tiek tarpvietės, išorinių lytinių organų ir dubens dugno raumenų apčiuopa. Pastaroji gali būti išorinė-paviršinė (kai liečiamos paviršinės struktūros) ir vidinė, (kai iš vidaus čiuopiamos giliosios dubens dugno raumenų, fascijų struktūros pirštu(-ais) per makštį (moterims) ir/ar tiesiąją žarną (moterims/vyrams)). Apčiuopos metu audiniai gali būti paspaudžiami, judinami vienas kito atžvilgiu, paprašoma atlikti aktyvų judesį ar raumenų sutraukimą, sutraukimų pakartojimus, jei testuojama ištvermė, ir pan. Vidinė apčiuopa labai reikšminga dubens dugno giliųjų raumenų, jų tvirtinimosi taškų, skausmingumo, tonuso, spazmų, audinių/randų paslankumo, sąaugų vertinimui ir raumenų jėgos/ištvermės testavimui. Moterims dažniausiai prieš pirmąją apčiuopą per makštį įprastai vatos tamponėliu švelniai paliečiamas skirtingose vietose makšties prieangis – taip testuojama dėl makšties prieangio skausmingumo (vestibuliodinijos).

Ar svarbus paciento vaidmuo atliekant dubens dugno klinikinį tyrimą? 

Paciento aktyvus bendradarbiavimas su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju yra esminis tiek ruošiantis, tiek atliekant klinikinį dubens dugno tyrimą. Gydytojas kartu su pacientu nusprendžia tyrimo eigą ir apimtį, atsižvelgdamas į būklę, simptomų pobūdį, paciento galimybes toleruoti išsamų tyrimą ir galimas kontraindikacijas. Be paciento aktyvaus bendradarbiavimo, neįmanoma kokybiškai atlikti tyrimo ir ištirti dubens dugno raumenų veiklą. Todėl tyrimas niekada nepradedamas arba gali būti pakeista jo apimtis, jei paaiškėja, kad pacientas negali bendradarbiauti arba netoleruoja tam tikrų tyrimo dalių.

Svarbu pabrėžti, kad pacientas turi teisę:

• šio tyrimo atsisakyti. Tokiais atvejais, jei pacientas pageidauja, su juo aptariama, kas prarandama, ir ar negautą objektyvią informaciją apie jo raumenų/fascijų ir kitų struktūrų būklę bei funkciją galima iš dalies kompensuoti kitais instrumentiniais tyrimo būdais. 
• bet kada sustabdyti atliekamą tyrimą eigoje. Kadangi tyrimo metu neišvengiamai tiriamos su lytiškumu susiję kūno dalys, todėl paciento(-ės) saugumas, orumo užtikrinimas ir įsiklausymas į jo/jos fizinius ir psichoemocinius poreikius yra esminis FMR gydytojo prioritetas. Normalu, kad kai kuriems žmonėms, gali būti sunkiau toleruoti dubens dugno klinikinį tyrimą (ar tik tam tikrus jo etapus), nei kitiems, todėl labai svarbu apie tai atvirai pasakyti FMR gydytojui prieš tyrimą (ar bet kada jo eigoje), išsiaiškinti visus neaiškumus, aptarti baimes ar jaučiamą nesaugumą ar bet ką, kas galėtų trukdyti tyrimui. O net ir sutikus tyrimui, bet jo eigoje paaiškėjus, kad jį toleruoti per sunku, labai svarbu iškart apie tai pasakyti gydytojui ir paprašyti nutraukti tyrimą.
• atidėti tyrimą ateičiai.
• paprašyti, kad dubens dugno klinikinio tyrimo metu dalyvautų “trečiasis” asmuo. Kai kurie pacientai geriau toleruoja šį tyrimą, jaučiasi esmingai saugesni, ar ryžtasi jam, jei jo metu (be tiriančio gydytojo) dalyvauja trečiasis “neutralus asmuo,” pvz., paciento partneris(-ė), artimas šeimos narys, draugas/-ė ir pan., taip pat pacientas/(-ė) gali paprašyti, kad “trečias asmuo” pabūtų kažkurios lyties kitas gydymo įstaigos darbuotojas.

 

Ar dubens dugno klinikinis tyrimas skausmingas ir ar galimas simptomų paūmėjimas tyrimo eigoje ir/ar po tyrimo? Kokios galimos rizikos?

Dubens dugno klinikinio tyrimo metu laikinas diskomfortas, atliekant apčiuopą ir refleksų testavimą, kartais yra neišvengiamas. Tačiau dauguma pacientų šiuos laikinus nepatogumus toleruoja be didelių sunkumų. Daugumos asmenų gerą ištyrimo toleranciją nulemia ir tai, kad FMR gydytojui kliniškai testuojant dubens dugną, audinių paslankumą, tyrimo metu į makštį ar išangę nevedami papildomi instrumentai (kaip skėtiklis, rektoskopas ir pan.). 

Tiriantis gydytojas įprastai primena pacientui pasakyti, jei liečiant, paspaudžiant ar patempiant minkštus audinius, jis jaučia diskomfortą ar skausmą. Svarbu nurodyti skausmo stiprumą ir vietą, kur skausmas plinta (nes skausmas iš dubens dugno raumenų gali plisti į pilvo apačią, sėdmenis, lytinius organus, tarpvietę, kirkšnis, šlaunis ir kt.). Jei skausmas yra itin stiprus (sunkiai pakeliamas), jį sukėlęs stimulas įprastai sustabdomas, o tyrimo eiga keičiama.

Skausmo nustatymas, jo sukėlimas arba ne, suteikia vertingos informacijos gydytojui apie tinkamesnę tolimesnę ištyrimo ir gydymo taktiką. Todėl itin svarbu, kad pacientas bendradarbiautų ir pasakytų visus savo jutimus tyrimo metu, nurodytų jų stiprumą ir kitus lydinčius simptomus. Įprastai po tyrimo diskomfortas ir/ar skausmas išnyksta iš karto arba labai greitai. Tačiau kartais gali pasitaikyti atvejų, kai po dubens dugno klinikinio tyrimo laikinai paūmėja varginantys simptomai, atsiranda trumpalaikis neintensyvus kraujavimas iš makšties ar išangės, tarpvietės skausmas. Tai gali būti susiję su į disfunkciją įtrauktų audinių sudirginimu.

Be to, nors FMR gydytojas deda visas pastangas išvengti infekcijos tyrimo metu, vis tiek yra nedidelė rizika dėl makšties ar šlapimo takų infekcijos. Kartais po tyrimo gali pasireikšti ir neinfekcinis odos ar gleivinių sudirginimas, pabėrimai dėl lubrikanto naudojimo, dubens skausmo paūmėjimas. Jei taip nutiktų, visada pasitarkite su gydytoju, kuris atliko tyrimą.

Daliai asmenų tyrimas gali sukelti įvairias nemalonias emocijas, nerimą, nesaugumo, pažeidžiamumo, stiprios gėdos jausmą, gali įvykti neplanuotas/nenorimas lytinis susijaudinimas, “nelaiku” išeiti dujos ar pratekėti šlapimo, įvykti išmatų nelaikymas – tai natūralu, nes tyrimas susijęs su jautriausiomis mūsų kūno vietomis, lytiškumu, su šalinimo funkcijų kontrole susijusias organais. Svarbu suprasti, kad visa, kas įvyksta tyrimo metu, yra mūsų žmogiškumo, pažeidžiamumo patirtys. Jūsų kūno ar emocines reakcijas gydytojas vertina kaip griežtai konfidencialią informaciją, kuri nėra viešinama ar ja stebimasi. Jei jaučiate, kad tyrimas jums kelia didelį emocinį, psichologinį, ar fizinį stresą, didina nerimą taip, kad darosi sunku jį kontroliuoti, ištverti, būtinai turite apie tai pasakyti tyrimą atliekančiam (ar planuojančiam atlikti) gydytojui. Žinodamas šią svarbią informaciją, gydytojas gali suteikti jums reikiamą pagalbą, paramą ar priimti sprendimą dėl tyrimo (ar tam tikrų jo etapų) nutraukimo.

Nėštumo metu kai kada gali būti nedidelė persileidimo, kitų komplikacijų rizika atliekant dubens dugno raumenų tyrimą, todėl būtina apie nėštumą visada įspėti gydytoją.

 

Ką pacientui būtina aptarti su dubens dugno tyrimą planuojančiu fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju?

Prieš dubens dugno klinikinį tyrimą svarbu su gydytojui aptarti šią informaciją:

1. Ankstesnės ligos ir traumos: praneškite apie visas ankstesnes ligas, traumas ir atliktas operacijas.
2. Šiuo metu gydomos ligos: jei gydote šiuo metu kokias nors ligas, tai taip pat būtina pranešti gydytojui.
3. Lytinės ligos: praneškite jei anksčiau buvote gydyta(-as) dėl lytiškai plintančių ligų ar tebegydoma(-as), tai yra svarbi informacija.
4. Alergija lateksui: jei turite alergiją lateksui, tai taip pat reikia pranešti.
5. Naudojamos/ar įvestos gydomosios priemonės/implantai dubens srityje: jei naudojate pesuarus ar kitas priemones įvestas į makštį, gimdą, lytinius organus, tai yra svarbu.
6. Kraujavimas: jei pastaruoju metu jums pasireiškia kraujavimas iš tiesiosios žarnos ar kitų vietų, tai taip pat reikia pranešti.
7. Seksualinė patirtis ir susidūrimas su prievarta: jei kada nors patyrėte seksualinę ar kitos rūšies prievartą, tai yra svarbi informacija.
8. Nerimo ir kiti psichinės sveikatos sutrikimai: jei jus vargina nerimo sutrikimai arba baimė, panikos priepuoliai, haliucinacijos, sunki depresija, isterinės reakcijos, ar jei labai bijote ir nerimaujate dėl to, kas jūsų laukia tyrimo metu, baiminatės tam tikrų tyrimo etapų (pavyzdžiui, vidinės apčiuopos) taip pat būtina apie visa tai pasidalinti su gydytoju.

Visa ši informacija padės gydytojui tinkamai planuoti ir atlikti dubens klinikinį tyrimą ir/ar paskirti tinkamą tolimesnę Jūsų sveikatos priežiūros taktiką.

 

Kaip tinkamai pasiruošti dubens dugno klinikiniam tyrimui?

Jei FMR gydytojas nepateikė jokių kitų papildomų nurodymų prieš išplėstinį dubens dugno klinikinį tyrimą, nereikia jokio ypatingo pasiruošimo. Išskyrus tai, kad būtina būti nusipraususiam(-iai) ir apsirengti švaria, patogia apranga, kurią galėsite lengvai ir greitai nusirengti ir vėl apsirengti. Naudojantiems įvairius be recepto parduodamus tepalus, kremus lytinių organų, tarpvietės srityje (ar kitų gydytojų paskirtus tarpvietės, išorinių lytinių organų sričiai skirtus gydomuosius preparatus), tyrimo dieną, prieš tyrimą nusiprausus tarpvietę, reiktų jokių preparatų netepti. Jei netikėtai numatytą tyrimo dieną prasidėjo mėnesinės, tikslinga apie tai informuoti gydytoją (daugeliu atvejų tyrimas bus atidedamas). Taip pat, jei iki tyrimo, ar tyrimo dieną (t.y. nuo paskutinio jūsų vizito pas FMR gydytoją) atsirado naujų simptomų, sveikatos sutrikimų, traumų ar buvo atliekamos kitos diagnostinės/gydomosios procedūros, apie kurias dar nebuvote aptarę su jus tirsiančiu gydytoju, būtinai jį apie tai informuokite.

Ar gali gydytojas nutraukti ar atsisakyti atlikti/tęsti dubens dugno klinikinį  tyrimą savo nuožiūra?

Trumpai tariant, taip. Klinikinėje praktikoje FMR gydytojui kartais tenka atsisakyti atlikti/tęsti dubens dugno klinikinį tyrimą dėl kontraindikacijų arba dėl kitų medicininių ir psichosocialinių situacijų, kai tyrimas yra neįmanomas arba nesaugus pacientui ir/ar gydytojui.

 

Kokios alternatyvos yra dubens dugno klinikiniam ištyrimui, kai jis (ar dalis jo etapų) kontraindikuotini arba kai tyrimo metu paaiškėja, kad tikslinga atlikti papildomus instrumentinius tyrimus, kurie pagerintų tolimesnio gydymo planavimą, padėtų žinoti tikslesnę prognozę, galimas rizikas ir kt.?

 

Dubens dugno raumenų, jų funkcijų testavimas echoskopu

Fukcinis („reabilitacinis”) ultragarsinis ištyrimas pasaulyje yra sparčiai vystomas reabilitacijos metodas. Šis neinvazinis tyrimas leidžia realiu laiku įvertinti dubens dugno raumenis ir atlikti įvairius funkcinius testus. Jis gali būti atliekamas per pilvo sieną arba tarpvietę, priglaudus ultragarso daviklį. Vertinant dubens dugno raumenų funkcijas, galima objektyviai nustatyti sutrikimus, sąveikas su kitomis raumenų grupėmis ir dubens organais. Kai kuriais atvejais šis metodas gali pakeisti kartais sunkiau toleruojamus dubens dugno raumenų ištyrimo elementus, tokius kaip dubens dugno raumenų apčiuopą per makštį ar išangę, šlapimo pūslės kateterizavimą liekamojo šlapimo vertinimui ir pan. Šis tyrimas yra vienas iš daugiausiai privalumų turinčių tyrimų tiriant sudėtingas dubens disfunkcijas, kartais pranokstantis net ir funkcinio magnetinio rezonanso galimybes.

 

Šio tyrimo privalumai vertinant įvairias dubens dugno raumenų disfunkcijas:

• Tinkamas tirti tiek vyrų, tiek moterų, vaikų dubens disfunkcijas.
• Kai kuriuos dubens dugno uždarymo, neuroraumeninės kontrolės, ištvermės, jėgos, valingos ir nevalingos raumenų kontrolės funkcinius rodiklius galima įvertinti objektyviau nei klinikinio tyrimo metu naudojamos vidinės apčiuopos metu.
• Galima įvertinti kai kuriuos dubens dugno raumenų pažeidimus po gimdymo ar kitų tarpvietės traumų, kurie ne visada nustatomi įprastų klinikinių apžiūrų metu (pvz. išangės keliamojo raumens avulsiją (atplyšimą nuo kaulo), išangės keliamojo raumens žiočių balionizaciją (negrįžtamą raumenų skaidulų pertempimą)).
• Leidžia įvertinti pooperacinius rodiklius, susijusius su šlapimo nelaikymu ir implantuotais pošlapliniais tinkleliais. (Ypač pagelbsti reabilitacijos eigoje, kai po dubens srities operacijų išlieka ar naujai atsiranda įvairūs dubens funkcijų sutrikimai.)
• Tyrimo metu yra galimybė realiu laiku atlikti įvairius funkcinius testus.Tyrimą galima atlikti skirtingose funkcinėse padėtyse (pvz., gulint, sėdint, stovint) ir stebėti dubens dugno raumenų sąveikas su kitais raumenimis (pilvo, nugaros giliaisiais raumenimis).
• Metodas užtikrina vaizdinį grįžtamąjį ryšį pacientui ir yra naudojamas švietimui bei mokymui apie individualiu atveju išsivysčiusią disfunkciją. Be to, tyrimo metu lavinama tinkamesnė dubens dugno raumenų valinga kontrolė.
• Galima greitai objektyviai įvertinti liekamojo šlapimo tūrį, sekti jo pokytį, taikant įvairius gydymo metodus.
• Suteikia tyrimą atliekančiam FMR gydytojui galimybę tiksliau prognozuoti numatomo gydymo sėkmę, tikėtiną atsaką į taikomas reabilitacijos priemones, o po pritaikyti gydymo objektyviau įvertinti būklės pokyčius, parinkti tinkamesnes tolimesnes reabilitacijos bei gydymo priemones, strategijas.

Tyrimo trūkumai:

• Ribotas vaizdų išgavimas, vertinimas esant nutukimui ir randiniams procesams.
• Vertinamų rodiklių kaita: tyrimo metu įprastai vertinamų įvairių funkcinių rodiklių pokyčiai gali įvykti ne tik dėl dubens dugno raumenų funkcijos pasikeitimų, bet ir dėl kitų veiksnių (pavyzdžiui, vidinio pilvo slėgio pokyčių dėl kitų priežasčių, skirtingos tiriamojo padėties tyrimo metu, kitų raumenų tonuso pokyčių ir kt.).
• Ribotos galimybės pakeisti apčiuopą: ultragarsinis tyrimas negali visada pakeisti apčiuopos per makštį ar išangę, nes su juo neįmanoma objektyviau įvertinti miofascijinių skausmų, tam tikrų raumenų jėgos, fascijų ir kitų funkciškai svarbių audinių paslankumo rodiklių, ramybės tonuso, kai kurių kitų kliniškai svarbių parametrų.
• Nėštumo laikotarpis: funkcinis ultragarsinis dubens dugno raumenų tyrimas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu neatliekamas.
• Reikalinga tinkama tyrimui įranga, sąlygos ir aukšta tyrėjo kompetencija atlikti ir interpretuoti funkcinio tyrimo rezultatus. (Dėl šių sąlygų nebuvimo, tyrimo prieinamumas Lietuvoje menkai prieinamas plačiam pacientų ratui teikiant reabilitacijos paslaugas)

Elektromiografija

Šis instrumentinis metodas naudojamas tiksliau įvertinti dubens dugno raumenų elektrinį aktyvumą, neuroraumeninio tonuso funkcinius aspektus (netiesiogiai jėgos, ramybės tonuso, valingos ir nevalingos raumenų kontrolės kokybę). Gali būti naudojama paviršiaus elektromiografija (neinvazinė, neskausminga procedūra, kai elektrodai priklijuojami tarpvietės srityje virš dubens dugno raumenų) ar vidinė elektromiografija (kai specialūs elektrodai-zondai įvedami per makštį ar išangę). Tuomet prie elektrodų prijungtas specialus prietaisas, kuris registruoja odos (ar gleivinių) elektrinio potencialo pokyčius įvairių funkcinių testų metu. Yra žinoma, kad odos/gleivinių elektrinių potencialų pokyčiai valingai sutraukiant/atpalaiduojant raumenis, jų intensyvumas ramybėje, pakankamai tiksliai atspindi raumenų inervacijos, tonuso, jėgos, ištvermės požymius. Vis dėlto, šis tyrimas ne visada įmanomas (pvz., esant odos ar gleivinių pažeidimams), taip pat jį atliekant kai kada galimi „klaidingai teigiami rezultatai“, – kai parametrai rodo dubens dugno raumenų elektrinį aktyvumą, tačiau jis atsiranda ne dėl teisingo jų aktyvavimo, bet dėl to, kad pacientas stanginasi (stena), ar jungia kitus gretimus sėdmenų, šlaunų raumenis. Šis tyrimas taip pat neparodo daugelio kitų klinikine prasme svarbių parametrų susijusių su dubens disfunkcijomis (pvz., audinių elastingumo, skausmingumo ir kt.).

 

Perineometrija

Perineometrija gali būti atliekama tiek paviršine metodika (kai pacientas pasodinamas ant specialaus aparato taip, kad jo tarpvietė gerai kontaktuotų su slėgį vertinančiais jutikliais), tiek vidine (kai per makštį ar išangę įvedamas specialus daviklis, kuris matuoja slėgio pokytį makštyje ar tiesiojoje žarnoje kai aktyvuojami dubens dugno raumenys). Slėgio pokyčiai tarpvietės srityje, nors ir netiesiogiai, bet  taip pat pakankamai tiksliai atspindi tam tikrus dubens dugno raumenų funkcinius rodiklius. Kuriami ir perineometrijos principu veikiantys įvairūs grįžtamojo ryšio treniruokliai pacientų savipagalbai ir geresnės dubens dugno kontrolės mokymuisi. Visgi perineometrija, kaip ir elektromiografija, turi ir trūkumų. Vėl gi reikalinga įranga, specialisto kvalifikacija, taip pat egzistuoja tam tikros kontraindikacijos, kai tyrimo atlikti neįmanoma. Vien šiuo tyrimu pakeisti klinikinį ištyrimą, ypač sudėtingesnių disfunkcijų atvejais (jei tik klinikinis ištyrimas įmanomas), – netikslinga, nes perineometrijos atveju (panašiai kaip ir elktromiografijos atveju) ne visada įmanoma tinkamai atskirti dubens dugno raumenų sutraukimą nuo slėgio padidėjimo dėl stenėjimo (geriausiai iš instrumentinių tyrimų tai atskleidžia funkcinis dubens dugno raumenų testavimas echoskopu). Tyrimo metu negaunami kiti kliniškai svarbūs duomenys, kurie reikšmingi geros dubens dugno funkcijos atkūrimui, prognozei (pvz., apie sąaugas, randinius audinius, elastingumo trūkumą ir kt.).

 

Peineometrijos ir elektromiografijos principais veikiantys aparatai tinkami dubens dugno raumenų funkcijų vertinimui yra pigesni, šių tyrimų įvaldymas tarp Lietuvoje dirbančių specialistų dubens disfunkcijų srityje yra gausesnis, todėl didesniam ratui pacientų šie tyrimai gali būti lengviau prieinami ir dažniau gali būti pasirenkami kaip alternatyva detaliam dubens dugno klinikiniam ištyrimui, ypač kai jis neįmanomas ir, ar kontraindikuotinas.

 

Paruošė fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoja, dr. Venta Donec

 Šiame puslapyje skelbiama informacija skirta tik švietimo tikslais. Remiantis ja neturėtų būti diagnozuojamos ligos/disfunkcijos ar priimami sprendimai dėl konkretaus paciento ištyrimo, gydymo, tai turi būti atliekama tik konsultuojantis su kvalifikuotu gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu.