admin
Dubens dugnas – kas tai?
Dubens dugnas tai raumenys, fascijos, raiščiai bei juos inervuojantys nervai ir maitinančios kraujagyslės, poodinis audinys, oda, kurie uždaro apatinę dubens angą. Ją iš priekio riboja gaktinės sąvaržos apatinė dalis, iš nugaros – stuburgalis („uodegikaulis“), iš šonų – sėdynkauliai.
Visos šios struktūros moters kūne suteikia atramą šlapimo pūslei, gimdai, makščiai, tiesiajai žarnai, užtikrina tinkamas šalinimo (šlapinimosi ir tuštinimosi), seksualines funkcijas. Dubens dugno raumenys taip pat dalyvauja pusiausvyros, apatinių galūnių judesių koordinacijos reakcijose, kvėpavime, tolygaus vidinio pilvo slėgio paskirstyme, svarbūs nėštumo ir gimdymo metu.
Su nėštumu/gimdymu susijusios dubens dugno traumos – kas tai?
Šiame straipsnyje aptariamos su nėštumu/gimdymu susijusios dubens dugno traumos, suprantamos kaip bet kokie audinių pažeidimai, kurie įvyksta dėl nėštumo ir jo metu ir/ar gimdymo metu. Šios traumos gali būti su matomu audinių struktūros pažeidimu, kai įvyksta didesnės apimties audinių pažeidimai (pvz., audinių plyšimai), ar nematomu – kai pažeidimai įvyksta smulkesnių struktūrų lygmenyje, o audinių vientisumo pažeidimai įprasto klinikinio ištyrimo metu nestebimi (pvz., audinių pertempimai).
Nėštumo/gimdymo metu patiriamos dubens dugno traumos gali būti lydimos (bet nebūtinai) reikšmingų dubens dugno (šlapinimos, tuštinimosi, seksualinių) funkcijų sutrikimų, kurie savo ruožtu gali sutrikdyti asmens funkcionavimą, tai yra: galimybę dirbti ir/ar mokytis ir/ar atlikti kasdienines veiklas ir/ar palaikyti kokybiškus santykius ir/ar intymius ryšius su svarbiais asmenimis ir/ar užsiimti mėgiama laisvalaikio veikla ir/ar tenkinti kitus savo poreikius. Šioms traumoms įvykti ne visada svarbią reikšmę vaidina nėštumo trukmė ar gimdymo trukmė. Pasitaiko, kad su nėštumu/gimdymu susijusių patirtų traumų pasekmės problemas ima kelti, tik praėjus keliems ar keliolikai metų po gimdymo.
Sąlyginai galima būtų iškirti tokias traumų rūšis:
Su nėštumu susijusios: nėštumo metu vyksta daug fiziologinių, hormoninių pokyčių moters kūne, dėl kurių, artėjant gimdymui, – mažėja dubens dugno raumenų tonusas, didėja jungiamojo audinio elastingumas – taip kūnas ruošiasi gimdymui. Tačiau šie pokyčiai iš dalies silpnina dubens dugno raumenų, fascijų, raiščių, kaip atraminių vidaus organams ir stabilizuojančių dubens kaulus struktūrų, funkciją. Turint omeny, kad tuo pačiu metu auga (didėja) vaisius, daugėja vaisiaus vandenų, didėja slėgis pilve, moteris priauga papildomai svorio, tad spaudimas/tempimas į dubens žiedą, dubens dugną didėja. Visi šie pokyčiai yra natūralūs ir neišvengiami, tačiau jiems vykstant, kai kada gali susiklostyti nepalankios aplinkybės/situacijos, sukeliančios nėščiosioms dubens srities sąnarių (gaktinės sąvaržos, kryžmens-klubinio sąnario, kryžmens-stuburgalio sąnario) dirginimą, disfunkcijas, patologijas, dubens dugno nervų pažeidimus, dubens dugno raumenų nuovargį ir pertempimą nėštumo metu ir/ar padidinti šių stuktūrų traumų riziką gimdymo metu.
Su gimdymu susijusios:
Mechaniniai jungiamojo audinio (fascijų, raiščių), sąnarių, raumenų, odos pažeidimai – tokios traumos dažniausiai įvyksta, kai vaisiaus galva spaudžia, stipriai tempia dubens dugno raumenis, jungiamojo audinio struktūras, slinkdama gimdymo kanalu. Tokių traumų rizika didėja, esant tam tikriems anatominiams dubens variantams ir/ar dideliam vaisiui, nėštumo metu išsivysčiusioms ir/ar prieš nėštumą jau buvusioms įvairioms dubens srities sąnarių, raumenų disfunkcijoms. Mechaninės traumos gali įvykti ir tais atvejais, kai prireikia atlikti chirurgines (instrumentines) intervencijas gimdymo metu. Audiniai gali būti pertempiami, gali reikšmingai sutrikti jų kraujotaka dėl ilgalaikio spaudimo, įvykti struktūrų plyšimai, kryžmens-stuburgalio sąnario pažeidimai, sąvaržos prasiskyrimas, kryžmeninio-klubakaulio sąnario traumos. Tokių traumų metu audinių vientisumo pažeidimai gali būti lengvi, vidutiniai ar sunkūs; grįžtami, iš dalies grįžtami ar negrįžtami.
Nervų pažeidimai – dėl gimdymo metu susiklostančių situacijų, kartais pažeidžiami dubens srities nervai. Jie ar smulkesnės jų šakos gali būti pertemptos ar suspaustos. Nervas, ar jo šakos, gali būti dirginamos šalia vykstančių uždegimininių procesų, būdingų ankstyvajam potrauminiam gijimo laikotarpiui dėl raumenų, fascijų pažeidimų. Pažeidžiamiausias yra gaktinis (pudendinis) dubens nervas. Šio nervo šakos užtikrina jutimus iš tarpvietės, lytinių organų, šlaunies vidinės, sėdmenų apatinės dalies, jis taip pat turi ir motorinių skaidulų, – tai yra inervuoja dubens dugno raumenis, užtikrina jų funkcijas. Pudendinio nervo pažeidimus (dirginimą) gali lydėti skausmas: deginantis, gniaužiantis, šaudantis ar dilgčiojantis, gali būti jutimų susilpnėjimas ar kitokie iškreipti pojūčiai, padidintas jautrumas šio nervo inervuojamose anatominėse srityse (net ir švelnus prisilietimas sukelia stiprų diskomfortą ar skausmą), gali varginti dažnas noras šlapintis, dirgliosios šlapimo pūslės simptomatika kaip ir kiti dubens dugno raumenų funkcijų sutrikimai ir juos lydintys seksualinių funkcijų, šalinimo funkcijų sutrikimai.
Nėštumo/gimdymo metu patiriamų tarpvietės (dubens dugno) traumų priežastys
Svarbu pabrėžti, kad nėštumas ir gimdymas, yra natūralus ir fiziolologinis reiškinys, moters kūne vyksta daug adaptacinių pokyčių, kurie per devynis mėnesius parengia dubens dugno audinius, dubens srities sąnarius gimdymui natūraliais takais. Tačiau taip pat svarbu suprasti, kad nėštumo ir gimdymo metu gali susidaryti sąlygos, dėl kurių gali įvykti dubens dugno traumos, susijusios su nėštumu/gimdymu. Dažniausiai minimi veiksniai, didinantys dubens/tarpvietės traumų riziką nėštumo/gimdymo metu: pirmas gimdymas, vyresnis moters amžius, didelis kūno masės indeksas, didelis vaisius, rūkymas (ir dėl to varginantis lėtinis kosulys) ar kitos lėtinės plaučių ligos, kurios ilgainiui dėl dažno kosulio neigiamai veikia dubens dugno raumenis, anksčiau patirtos tarpvietės traumos, buvę tarpvietės plyšimai, lėtinis vidurių užkietėjimas, apsunkintas tuštinimasis, gyvenimo būdo/darbo aplinkybės, kurios dažnai padidina vidinį pilvo slėgį, iki nėštumo jau buvę dubens dugno raumenų disfunkcijos dėl kitų priežasčių (pvz., traumų, netaisyklingos laikysenos ir kt.), dubens srities sąnarių (kryžmens-stuburgalio sąnario, kryžmens-klubinio sąnario, gaktinės sąvaržos) ankstesnės traumos, lėtinės šių sąnarių ligos, kai kurie gimdymo eigos aspektai (pvz., instrumentinis gimdymas natūraliais takais ) ir kt.
Dažniausios nėštumo/gimdymo metu patiriamų tarpvietės (dubens dugno) traumų pasekmės, sukeliami sunkumai.
Priklausomai nuo traumos sunkumo, pažeistų audinių kiekio ir patirtos traumos pobūdžio – galimos įvarios pasekmės. Lengvos audinių traumos, nesant gretutinių sunkinančių veiksnių, komplikacijų, sugyja greitai, nesukeldamos jokių (ar tik nedidelius, trumpalaikius nepatogumus) nėštumo metu ar anksyvuoju pogimdyminiu laiktarpiu ir neturi jokių ilgalaikių nepalankių pasekmių moteriai. Jų gijimui nereikia didelės pagalbos iš specialistų. Tokios traumos laikomos kliniškai nereikšmingomis. Kitaip yra su sudėtingomis nėštumo/gimdymo metu patiriamomis dubens dugno traumomis, jos reikalauja specializuotos pagalbos moteriai ir dažniausiai sukelia įvairius reikšmingus sunkumus tiek anstyvuoju traumų gijimo laikotarpiu, tiek ir vėliau. Yra ir dalis tokių traumų, kurios nėštumo ar ansktyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu sugyja nekomplikuotai, ženkliai nesutrikdydamos moters funkcionavimo, tačiau šių traumų neigiamos pasekmės funkcionavimui pasireiškia vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, neretai po kelių/kelioliokos metų ar dešimtmečių, kai išsenka pažeistų audinių funkcijas perėmusių struktūrų kompensacinės galimybės ir/ar prasireškia dubens dugno dekompensacinės būklės: šlapinimosi, tuštinimosi kontrolės, organų padėties išlaikymo, judėjimo, seksualinių funkcijų sunkumai, sutrikimai ar kontrolės praradimas.
Įvykstančias traumas schematiškai galima būtų pavaizduoti taip:
Pagal vyraujančius sunkumus, simptomus ir sukeliamas dubens disfunkcijas nėštumo/gimdymo metu patiriamų tarpvietės (dubens dugno) traumų pasekmes galima būtų suklasifikuoti taip:
Šlapinimosi sutrikimai: epizodinis šlapimo nelaikymas (fizinio krūvio – čiaudint, kosint, sportuojant ir pan.; ar lydintis nenumaldomą stiprų norą šlapintis, kai yra ir dirgliosios šlapimo pūslės simptomatika; ar mišrus šlapimo nelaikymas ir/ar kiti potipiai), dirgliosios šlapimo pūslės simptomai (dažnas šlapinimasis mažais tūriais dieną > 8 kartų, šlapinimasis naktį, nutraukiant nakties miegą >2 kartus); retesni: visiškas šlapinimosi funkcijos nekontroliavimas ar šlapimo susilaikymas, apsunkintas šlapinimasis, nepilno pasišlapinimo, pilnumo, sunkumo jausmas, dubens dugno raumenų spazmai šlapinantis ir kt.
Tuštinimosi funkcijos sutrikimai: epizodinis dujų, išmatų nelaikymas (fizinio krūvio), apatinių tepliojimas išmatomis, ar padažnėjęs tuštinimasis mažais kiekiais (dirglumas), stanginimosi poreikis tuštinantis, nepilno pasituštinimo jausmas, apsunkintas tuštinimasis (poreikis tuštinimosi palengvinimui naudoti savipagalbos priemones, tokias kaip tarpvietės paspaudimas, piršto įvedimas į makštį ar tiesiąją žarną tuštinimosi palengvinimui), vidurių užkietėjimai, retesni: visiškas kontrolės praradimas, tenezmai (skausmingi raumenų spazmai) ir kt.
Seksualinės disfunkcijos: skausmas lytinių santykių metu, sumažėjęs libido, lytinių organų jautrumas, pakitę jutimai, pablogėjęs ar išnykęs makšties sudrėkimas, pasitenkinimo (orgazmo) patyrimo sunkumai, šlapimo/išmatų/dujų nelaikymas lytinių santykių metu ir kt.
Dubens organų slinkimas/nusileidimas/iškritimas per makštį – prolapsai. Gali būti besimptomiai ir kai kurių moterų pastebimi tik esant didesniam nusileidimui, kai, pavyzdžiui, prausiantis, pastebimas darinys išlendantis iš makšties. Vis dėlto, daliai moterų dubens organų slinkimas žemyn sukelia įvairius sunkumus ir simptomus jau pradiniuose ligos vystymosi etapuose: tempimo, diskomforto jausmą pilvo apačioje, tarpvietėje, svetimkūnio, spaudimo, sunkumo pojūčius, taip pat dažniausiai juos lydi ir didesnio ar mažesnio laipsnio šalinimo ir seksualinių funkcijų sutrikimai.
Lėtinis dubens dugno raumenų hiperaktyvumo (“didesnio tonuso”, “raumenų sutrumpėjimo”) sindromas. Šis sindromas kartais išsivysto dėl patirtų tarpvietės plyšimų, randų, sąaugų, pudendinio nervo pažeidimų, komplikuoto gijimo ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu. Neretai šį dubens dugno raumenų funkcijos sutrikimą lydi ir lėtinio dubens srities skausmo sindromas (būdingi kryžmens, tarpvietės, lytinių organų, sėdmenų, vidinių šlaunų paviršių skausmai). Skausmas gali būti tiek situacinis, tai yra išprovokuojamas tam tikrų veiksnių, pvz., lytinių santykių, ilgo sėdėjimo, važiavimo dviračiu, tuštinimosi, tiek, ypač komplikuotais atvejais, pastovus ir sunkiai numalšinamas. Esant dubens dugno raumenų lėtiniam hiperaktyvumui neretai sutrinka ir šalinimo funkcijos (gali pasireikšti tiek šlapimo nelaikymas, tiek ir susilaikymas, apsunkintas šlapinimasis, vidurių užkietėjimai ir/ar apsunkintas tuštinimasis) bei seksualinės disfunkcijos – būdinga skausmas įsiskverbimo į makštį metu (vaginizmas), skausmas lytinių santykių metu (dispareunija) ir kt. Daugiau apie šį sindromą skaitykite čia.
Judėjimo ir kvėpavimo funkcijos sutrikimai: šio pogrupio pasekmės klinikinėje praktikoje rečiau siejamos su dubens dugno traumomis nėštumo/gimdymo metu (ypač ne reabilitacijos srities specialistų), tačiau neretai su dubens dugno pažeidimais, disfunkcijomis yra tiesiogiai susiję ir tam tikroms pacientų grupėms gali būti ypač reikšmingos. Dėl dubens dugno raumenų, dubens kaulų stabilizavimo funkcijos susilpnėjimo galimi įvairaus laipsnio judėjimo funkcijos sutrikimai: paprastėjusi apatinių galūnių judesių koordinacija, pusiausvyros sutrikimai, skausmas judant, sportuojant, keičiant kūno padėtis, sutrikusi/prastesnė kryžkaulio-klubakaulio, klubo sąnario stabilizacija judėjimo metu, kai kada sąlygojanti geitesnę šių sąnarių degeneraciją (dėvėjimąsi), dažnesnes traumas. O dėl sutrikusio/paprastėjusio dubens dugno raumenų dalyvavimo kvėpavime (dėl greitesnio jų nuovargio ir/ar išsekimo ir/ar tonuoso pokyčių) gali pasireikšti prastesnė atsikosėjimo, kvėpavimo, kalbėjimo ir/ar dainavimo kokybė. Tokie sutrikimai gali prisidėti prie prastesnių kitų lėtinių kvėpavimo ligų išeičių ir/ar kitaip apsunkinti paciento funkcionavimą darbo/laisvalaikio/kasdienėse veiklose.
Ar įmanoma išvengti dubens dugno/tarpvietės traumų nėštumo/gimdymo metu? Ką daryti, kad sumažintume jų riziką?
Nors Lietuvoje šiuo metu nėra visuotinai valstybiniu lygmeniu gydymo įstaigose funkcionuojančio idealaus koordinuoto moterų dubens dugno sveikatos prežiūros modelio, kuris sudarytų palankiausias ir labiausiai tausojančias sąlygas nėščiosioms ir gimdyvėms, tačiau situacija nėra beviltiška. Nemažai savipagalbos priemonių, po nesudėtingo pradinio apmokymo, sveika moteris, planuojanti nėštumą, ar būdama jau nėščia ir ruošdamasi gimdymui, gali atlikti pati. Svarbiausia suprasti, kad niekada nevėlu pradėti gerinti dubens dugno raumenų būklę, o aktyvių pastangų dėka,- gali pavykti sumažinti su nėštumu/gimdymu susijusių galimų traumų rizkiką.
Svarbu žinoti, kad dalyje didesnių šeimos klinikų jau dirba kineziterapeutai šeimos gydytojo komandos sudėtyje, kurie yra kompetentingi suteikti moterims pradinio apmokymo paslaugas dubens dugno raumenų ir su jais funkciškai susijusių raumenų stiprinimui. Pirminėje (su šeimos gydytoju) ar antrinėje (su gyd. akušeriu-ginekologu) grandyje dirbančios akušerės gali suteikti reikiamą informaciją dėl tarpvietės paruošimo gimdymui. Tad tereikia pasidomėti apie jūsų šeimos klinikoje prieinamas paslaugas.
Jei šeimos klinikoje tokios paslaugos neteikiamos, esant poreikiui, galimas šeimos gydytojo ir/ar konsultuojančio gydytojo akušerio ginekologo siuntimas fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui (FMRG) dėl dubens dugno raumenų funkcijų įvertinimo ir tolimesnės taktikos nustatymo, t.y.- ar pakanka tik prevencinių, savipagalbos priemonių apmokymo, įvadinės kineziterapijos (kurią FMRG gali paskirti, nes dirba komandoje su kineziterapeutais) ar, visgi, yra sunkesnių dubens dugno raumenų disfunkcijų požymių ir galbūt reikalingas papildomas, detalesnis, specializuotas ištyrimas bei sudėtingesnės reabilitacijos intervencijos ar jų kompleksas.
Ypač svarbu, kad iki gimdymo moterys, kurioms jau iki nėštumo yra vienokių ar kitokių dubens dugno disfunkcijų reiškinių, kuo anksčiau kreiptųsi į šeimos gydytoją ir kompetentingus specialistus ir aptartų galimas savipagalbos priemones bei tikslingas reabiliacijos intervencijas, gydymą, o, artėjant gimdymui, – galimas jų atveju gimdymo planavimo taktikas, kurios galėtų sumažinti kliniškai reikšmingų dubens dugno, tarpvietės nėštumo/gimdymo traumų riziką.
Dažniausiai gydytojų svarstomos/integruojamos strategijos, kurios gali sumažinti su nėštumu/gimdymu susijusių dubens dugno traumų riziką:
- Koreguojamų rizikos veiksnių mažinimas (žalingų įpročių atsisakymas, kvėpavimo sistemos ligų tinkamas gydymas, viršsvorio mažinimas ir/ar perteklinio svorio prieaugio nėštumo metu vengimas, vidurių užkietėjimo gydymas, prevencija, vengimas veiklų, didinačių vidinį slėgį pilve: stanginimosi, sunkių svorių kėlimo, nešimo, tam tikrų mankštos pratimų; kt.- ergonominių sąlygų susikūrimo, saugaus judėjimo mokymas ir pan.)
- Dubens dugno ir susijusių raumenų sistemingas treniravimas (aktyvūs pratimai) prieš nėštumą/nėštumo metu/po gimdymo (kai kada, dubens dugno pratimų tinkamam atlikimui, pratimų kokybės užtikrinimui gali būti svarbu naudoti grįžtamojo ryšio priemones ir kitą pagalbą), daugiau apie dubens dugno raumenų pratimus ir grįžtamojo ryšio priemones skaitykite čia
- Tam tikros gimdymo metu traumas mažinančios strategijos. Tiek dėl vaisiaus, tiek dėl motinos saugumo, kiekvienu atveju sprendimus dėl vienokių ar kitokių gimdymo traumų prevencinių priemonių taikymo būtina priimti atsakingai, individualiai, pasitarus su kompetentingais specialistais ir/ar jų priežiūroje.
Kaip gydomos tarpvietės (dubens dugno) traumos nėštumo/gimdymo metu?
NĖŠTUMO METU: priklausomai nuo patirtos dubens dugno traumos, nėščiosios patiriamų sunkumų, simptomų – gydymas parenkamas individualiai. Pagrindinės gydymo strategijos: skausmo valdymas (prioritetas saugioms nemedikamentinio gydymo priemonėms (kineziterapija, masažas, šiluma, stabilizavimas kinezioteipais, ortopediniais diržais ir kt. savipagalbos priemonės)), išsivysčiusių dubens dugno raumenų disfunkcijų gydymas (tinkamo dubens dugno raumenų sutraukimo/atpalaidavimo, koordinacijos mokymas, ir kt.), tolesnių pažeidimų progresavimo, naujų traumų prevencija, judėjimo ir kitų funkcionavimo sutrikimų (jei tokie išsivysto) korekcija, kompensavimas įvariomis reabilitacijos priemonėmis.
PO GIMDYMO: sveikatos paslaugų apimtys ir priežiūra teikiama priklausomai nuo patirtos traumos sunkumo. Idealiu atveju, – kiekviena gimdyvė, turėtų būti aktyviai tikrinama dėl galimų dubens dugno disfunkcijų ankstyvuoju, po to – ir vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, suplanuojamos jai būtinos prevencinės ir, jei reikia, gydomosios dubens dugno disfunkcijų intervencijos.
Lengvų, kliniškai nereikšmingų traumų atveju, gali pakakti paprastų savipagalbos priemonių, tokių kaip: tinkama tarpvietės priežiūra, palaipsnis dubens dugno ir su jais funckiškai susijusių raumenų stiprinimas po gimdymo, vidurių užkietėjimo vengimo strategijos po gimdymo ir kt., kurias moteris sėkmingai gali pati sau taikyti namuose. Pradinę pagalbą tai įgyvendinti moterims Lietuvoje gali suteikti skyriaus akušerės, vėliau (išvykus iš stacionaro) gimdyvės priežiūrą ambulatoriškai tęsiantis šeimos gydytojas su savo komandos nariais (kineziterapeutu, akušere) ar, esant poreikiui, papildomai nusiuntus, – gyd. akušeris – ginekologas ir fizinės medicinos reabilitacijos gydytojas.
Sudėtingesnių, bet nekomplikuotų traumų atvejais – būtinas moters stebėjimas po gimdymo dėl galimų dubens dugno disfunkcijų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ar kitų komplikacijų, o joms pasireiškus, – savalaikis gydymas. Todėl svarbu, kad moteris, patyrusi dubens dugno traumą gimdymo metu, net ir nelabai sudėtingą, nedelstų ir kreiptųsi pagalbos į šeimos gydytoją, pasitartų dėl varginačių simptomų, jų gydymo taktikos, tuomet šeimos gydytojas galės laiku priimti sprendimą, kokios pagalbos pacientei reikia pirmiausia, nusiųs konsultacijai kitiems specialistams (esant indikacijoms). Priklausomai nuo traumos pobūdžio, klinikinių simptomų išreikštumo, gali būti reikalinga pacientę nusiųsti skubesnei gydytojo akušerio ginekologo, traumatologo (pvz., kartu esant sąvaržos prasiskyrimui), neurologo (pvz., įtariant dubens nervų pažeidimus) ir kt. specialistų konsultacijoms, tam, kad būtų laiku užtikrinama savalaikė multidisciplininė pagalba pacientei.
Jei ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra galimybė tokias traumas patyrusiai moteriai lankytis reabilitacijos paslaugas teikiančioje įstaigoje procedūroms, tikslinga, kad jau ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ją konsultuotų fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas dėl tarpvietės, dubens dugno gijimą skatinančių/lengvinančių gydomųjų fizikinių veiksnių taikymo bei dėl tolimesnio moters sekimo, reabilitacijos planavimo.
Net tada, kai po gimdymo gijimas nekomplikuotas ir savalaikis, nevargina jokie ryškūs funkcionavimą reikšmingai bloginantys klinikiniai simptomai, – būtų idealu, kad vis tiek maždaug po 3 – 6 mėn. po gimdymo, moterys, patyrusios bet kokias traumas nėštumo/gimdymo metu,- būtų tiriamos dėl dubens dugno raumenų liekamųjų disfunkcijų, lėtinių dubens disfunkcijų išsivystymo rizikos. Pradinį ištyrimą ir įvertinimą gali atlikti šeimos gydytojas (kartu su jo komandoje dirbančiu kineziterapeutu, jei toks yra). Akcentuotina, kad svarbų vaidmenį vaidina ir pačių moterų aktyvus pagalbos siekimas ir bendradarbiavimas su savo šeimos gydytoju. Laiku besikreipiančioms moterims šeimos gydytojas, nustatęs, kad išlieka dubens dugno raumenų disfunkcijų požymių, net ir sistemingai taikant savipagalbos priemones bei kitas pirminėje grandyje prieinamas paslaugas, – vis tiek, pvz., išlieka seksualinių disfunkcijų reiškinių (skausmas lytinių santykių metu, sumažėjęs makšties jautrumas, orgazmo patyrimo sunkumai ir pan.) ar tebevargina šlapinimosi, tuštinimosi funkcijų daliniai sutrikimai, dubens srities skausmai, judėjimo, ilgalaikio sėdėjimo sunkumai ar tiesiog yra didelė rizika disfunkcijoms vystytis ateityje (pvz., yra nutukimas, lėtinės plaučių ligos, moteris dirba sunkų fizinį darbą ir pan.), tokiais atvejais šeimos gydytojas gali laiku moteris nusiųsti FMRG konsultacijai dėl pradinės reabilitacijos priemonių taikymo. Siuntimą fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui gali parašyti ne tik šeimos gydytojas ir/ar gydytojas akušeris ginekologas, bet ir kitos srities gydytojas specialistas planinės konsultacijos metu, nustatęs minėtas indikacijas, pvz.: ortopedas traumatologas, neurologas.
Komplikuotų dubens dugno/tarpvietės traumų atvejais jau ankstyvuoju laikotarpiu dažniausiai reikalingos specializuotos multidisciplininės pagalbos priemonės : chirurginiai ir/ar neurochirurginiai, ginekologiniai gydymo metodai, audinių gijimą skatinančios priemonės, reabilitacija.
Svarbu suprasti, kad pacientėms, patyrusioms sudėtingesnes dubens dugno/tarpvietės traumas,- savalaikis gydymas, audinių gijimo skatinimas, komplikacijų prevencija ankstyvuoju laikotarpiu, gali sumažinti lėtinio dubens skausmo, raumenų hiperaktyvumo sindromo, grubių, skausmingų randų, funkcijas ribojančių sąaugų, audinių paslankumo trūkumo vystymosi riziką, mažinti galimus tarpvietės jautrumo sutrikimus, padėti greičiau atkurti normalų dubens dugno jautrumą, funkcionavimą.
Lietuvoje valstybinėse gydymo įstaigose, teikiant fizinės medicinos ir reabilitacijos paslaugas ambulatorinėmis sąlygomis, gan plačiai prieinamas gydymas įvairiais fizikiniais veiksniais. Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, jei tik yra galimybė moteriai lankytis į reabilitacijos procedūras ambulatoriškai, tuomet pradinės reabilitacijos metu gali būti taikoma: kintamo magnetinio lauko terapija, diatermija, nuskausminančios, patinimus mažinančios, raumenų tonusą, jėgą gerinančios elektrosrovės, ultragarso, lazerio terapija, kineziterapija ir kt., kurios paspartina audinių gijimą, lengvina simptomus ir mažina dubens dugno raumenų disfunkcijų sunkumą, skatina greitesnį dubens dugno raumenų funkcijų atsikūrimą. Pradinės reabilitacijos priemonės kompensuojamos iš privalomo sveikatos draudimo fondo, kurias paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas (FMRG), todėl pacientei reikalingas šeimos gydytojo ar kito gydytojo specialisto siuntimas FMRG konsultacijai dėl indikuotinų reabilitacijos priemonių taikymo. Svarbu žinoti, kad didžioji dalis gijimą skatinančių ir dubens dugno raumenų disfunkcijas lengvinančių fizikinių veiksnių gali būti saugiai taikomi žindančiai motinai. Fzinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, prireikus, nemedikamentinio gydymo ir reabilitacijos priemones gali taikyti kartu su medikamentiniu gydymu ir/ar, esant indikacijoms, nusiųsti pacientę papildomiems detalesniems tyrimams ir/ar kitų specialistų konsultacijoms (arba atlikti kai kuriuos išsamesnius dubens dugno raumenų tyrimus pats, jei specializuojasi dubens disfunkcijų reabilitacijos srityje).
Kineziterapija po sunkių dubens dugno traumų yra ypač svarbi ne tik tiesiogiai greitesniam dubens dugno raumenų funkcijų atkūrimui, raumenų stiprinimui, bet ir judėjimo, kvėpavimo funkcijų gerinimui, siekiant išvengti galimų įvairių nepageidaujamų ankstyvojo laikotarpio komplikacijų tokių, kaip – hipodinamija (fizinio aktyvumo, judėjimo trūkumas), tromboembolija (kraujo krešulių sukeltas kraujagyslių užsikimšimas), fizinio krūvio tolerancijos praradimai, diastazės (pilvo sienos raumenų fascijos prasiskyrimo) progresavimas ir pan. Kuo anksčiau kineziterapija įterpiama kaip reabilitacijos intervencija į pacientės gydymo planą, tuo sėkmingesnės gijimo eigos ir greitesnio funkcionavimo atsikūrimo dažniausiai galima tikėtis bei sumažinti vėlyvųjų pasekmių išsivystymo riziką, tokių kaip prolapsai, lėtiniai šlapinimosi, tuštinimosi, seksualinių funkcijų sutrikimai. Kineziterapeutams, dirbantiems šeimos gydytojo komandoje, pacientes siunčia šeimos gydytojas.
Jeigu šeimos gydytojo komandoje kineziterapeutas nedirba, tada kineziterapijos paslaugos teikiamos pradinės reabilitacijos metu, kurias paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai, todėl, esant indikacijoms,- tikslingas kuo ankstyvesnis gimdyvės siuntimas FMRG konsultacijai dėl pradinės reabilitacijos. Akcentuotina, kad kineziterapinių priemonių sėkmė tiesiogiai priklauso nuo pačios pacientės motyvacijos, kantrybės ir įdėtų pastangų, sistemingai kasdien atliekant specialistų rekomenduotus pratimus.
Kokie nėštumo/gimdymo traumų gydymo iššūkiai ir sunkumai, bei jų sprendimo būdai?
Deja, bet klinikinė patirtis rodo, kad net ir patyrusios komplikuotas dubens dugno, tarpvietės traumas,- ne visos moterys, susidurdamos su įvairiais sunkumais ankstyvuoju ir/ar vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, laiku kreipiasi pagalbos. Nors ir patirdamos šias traumas lydinčias dubens dugno disfunkcijas – šlapinimosi, tuštinimosi, seksualinių funkcijų sutrikimus, įvairius skausmus ir kitus nemalonius simptomus, – nemaža dalis moterų sunkiai apie tai kalba tiek su savo šeimos gydytojais, tiek ir su gydytojais specialistais. Apgailestaujant tenka konstatuoti faktą, kad Lietuvoje ne visada ir gydymo įstaigose suteikiama kokybiška informacija moterims apie galimas rizikas ir problemas, patyrus dubens dugno/tarpvietės traumas ir prieinamas pagalbos priemones ar būdus gauti pagalbą. Tikrai trūksta ir specializuotų dubens dugno disfunkcijų multidisciplininių pagalbos centrų, tinkamesnės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir finansavimo tvarkos, daugiau dubens dugno disfunkcijose besispecializuojančių fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų. Visa tai sunkina kokybiškai ir operatyviai atliepti daugelio pacienčių, ypač kenčiančių po sudėtingesnių komplikuotų nėštumo/gimdymo traumų, poreikius.
Svarbu suprasti, kad daugeliu atveju bazinė pagalba (pradinių savipagalbos priemonių mokymas, kineziterapija, gydymas fizikiniais veiksniais ir kt.), kuri yra reikalinga, – tikrai Lietuvoje yra nesudėtingai prieinama daugelyje gydymo įstaigų. O sudėtingesnių dubens disfunkcijų atvejais, kai bazinės pagalbos priemonės nepakankamai išsprendžia moterų problemas, – gal dar ir nėra idealiai organizuojamų pagalbos priemonių, tačiau Lietuvoje tikrai yra ginekologų, urologų, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų, kineziterapeutų, besispecializuojančių dubens disfunkcijų gydymo ir reabilitacijos srityse ir galinčių suteikti savo kompetencijų ribose tinkamą profesionalią pagalbą moterims bei pasiūlyti iš esmės visus šiuolaikinio gydymo metodus, taikomus ir kitose išsivysčiusiose šalyse.
Neretai Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų šalių, susiduriama su problema, kad trūksta pačios pacientės motyvacijos, atvirumo ir pastangų ieškoti pagalbos, laiku kreiptis į atitinkamos srities specialistus, sistemingai tęsti rekomenduotas savipagalbos priemones, laikytis rekomendacijų. Kita dažna priežastis, kodėl moterys nesikreipia pagalbos, yra ta, kad po gimdymo tikrai neretai sunku rasti laiko motinai savo pačios poreikių tenkinimui, nes visas dėmesys pirma tenka mažyliui, o jeigu yra dar ir vyresnių vaikų šeimoje, tai ir jų poreikių tenkinimui.
Vis dėlto, kuo anksčiau dubens dugno traumos ir disfunkcijos pradedamos gydyti, tuo geresni ir greičiau pasiekiami teigiami gydymo rezultatai, palankesnė prognozė ateičiai, geresnė gyvenimo kokybė, sklandesni intymūs ryšiai, didėja galimybė išvengti (ar lėtinti/atidėti) nepageidaujamų vėlyvųjų pasekmių, tokių, kaip – dubens organų slinkimas, iškritimas, nekontroliuojamas šlapinimasis, tuštinimasis, seksualinių funkcijų praradimai. Savalaikės konservatyviosios gydymo priemonės gali atitolinti operacinį dubens dugno disfunkcijų ir mažojo dubens organų ligų gydymą ar net padėti jo visai išvengti ateityje. Todėl, siekiant geriausios pagalbos moteriai, susidūrusiai su dubens dugno trauma nėštumo/gimdymo metu, labai svarbu ne tik moterų švietimas bei jų įsitraukimo į gydymą skatinimas, gydymo procesų organizavimo lengvinimas, paslaugų prieinamumo gerinimas, bet ir visuomenės švietimas.
Ypač artimiausi šeimos nariai, esant galimybei, visada turėtų būti supažindinami su dubens dugno traumų problematika ir galimomis pasekmėmis. Reikalingas jų aktyvus skatinimas įsitraukti į pagalbą moteriai, o moterys savo ruožtu – turi būti padrąsinamos tokios pagalbos paprašyti iš savo artimųjų, nelaukiant, kad jie patys susiprastų, kad joms to reikia. Moterų artimieji yra pagrindiniai pagalbininkai, galintys kažkiek „atlaisvinti“ moterį nuo vaikelio priežiūros, kad ji skirtų laiko savo pačios gydymui, dubens dugno sveikatos atkūrimui/stiprinimui po gimdymo. Bet kurio šeimos nario (ir/ar šeimos draugo) pagalba nėščiajai/motinai, laikinai pasirūpinant naujagimiu (ar kitais kasdieniais jos rūpesčiais, kitų vaikų priežiūra), – tampa realia investicija ir į visos šeimos gerovę, tarpasmeninių santykių darną, kokybišką visų šeimos narių funkcionavimą, kurį gali palaikyti ir puoselėti gerai besijaučianti, o ne besikankinanti nuo įvairių lėtinių dubens disfunkcijų nėščioji/motina/žmona, todėl pagalba vieni kitiems, ypač nėštumo metu/ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ar/ ir vėliau prireikus,- neabejotinai svarbi, skatintina ir kuo anksčiau teiktina.
Norisi padrąsinti visas planuojančias nėštumą moteris, o ypač nėščiąsias ir gimdyves, kad labai svarbu tartis ir jokiais būdais nelikti vienai nežinioje, slapta kenčiant įvairius šalinimo ar seksualinių funkcijų sutrikimus, skausmus. Kuo dubens dugno funkcijų sutrikimai ilgiau užsitęsia ir yra negydomi, tuo labiau įsisenėja ir yra sunkiau koreguojami, o bėgant laikui, didina traumų ir įvairių ligų vystymosi riziką. Tad patiriant sunkumus šioje srityje, svarbus moters ir sveikatos paslaugas teikiančių kvalifikuotų specialistų bendradarbiavimas. Pirmąjį žingsnį, ieškant pagalbos dubens disfunkcijų gydymo kelyje, labai dažnai turi padaryti pati moteris, todėl patariu: drąsiai ir aktyviai pasitarkite su šeimos gydytoju, esant poreikiui,- ir su kitais gydytojais specialistais dėl galimų rizikų jums ar dėl savo patiriamų simptomų, sutrikimų ir jų gydymo galimybių.
Parengė fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoja, m. dr. Venta Donec („Nuoširdžiai dėkoju gyd. akušerėms-ginekologėms prof. Eglei Bartusevičienei ir doc. dr. Justinai Kačerauskienei už vertingas pastabas, korekcijas ir pasiūlymus ruošiant šį tekstą visuomenei” teksto autorė Venta Donec)
Šiame puslapyje skelbiama informacija skirta tik švietimo tikslais. Remiantis ja,- neturėtų būti diagnozuojamos ligos/disfunkcijos ar priimami sprendimai dėl konkrečios pacientės gydymo, tai turi būti atliekama tik konsultuojantis su kvalifikuotu sveikatos priežiūros specialistu.
